【서식 1】

성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)/(Name)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) /(foreigner registration number/nationality)
	연락처(휴대전화 등)/(Phone number)
본인은 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
2021 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경상국립대학교 재정지원사업추진단장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 2】

성범죄 경력 조회 신청서

1. 신청자 정보

신청자		성 명

2. 전문가 참여정보

성 명		소 속
활용기간
발표논문 제목
강사료(원)
활용내역	“학과 간 연계 협력 연구 강화(학과 간 공동학술 세미나)”발표

상기자의 성범죄 경력 조회결과 성범죄자로 확인 될 경우 학술활동경비 지급이 불가할 수 있으며, 성범죄 경력 조회 동의서 제출기한(학술활동경비 지급사유 발생 14일 이내) 내 미제출에 따른 입금지연, 지급불가 등에 대한 책임은 학술활동경비 신청자에게 있음을 확인하였습니다.

2021 년     월     일

신청자 :            (서명 또는 인)

경상국립대학교 재정지원사업추진단장 귀하